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张宁教授:心理治疗何时?何人?怎么做?

张宁:谢谢王振教授的介绍,也谢谢陈珏教授的邀请。我也非常荣幸能够在今天的晚间报告中给大家去分享我自己的体会。我今天报告的题目是“心理治疗,何人?何时?怎么做?”大概有人会问,你怎么会讲这么一个题目。这个题目讲起来好像有点神神叨叨的。我之所以讲这个题目的原因,是因为我想让大家知道什么是心理治疗,因为大家对心理治疗可能多多少少有一点点的误解,或者觉得很神秘,或者觉得很困难,或者觉得他好像无所不能。那么到底什么是心理治疗,心理治疗可以做什么,会发挥什么作用?这是我今天想跟大家分享的。今天在线上的朋友中间有很多专业人员,有的是普通百姓,可能还有一些是爱好者等等。我尽量能够兼顾到各方面的需求,但如果做不到的话,大家一会儿可以提出来。首先是各种障碍,包括躯体和心理障碍,需要心理治疗吗?我们先看一下病人的心理活动的特点。我们举最简单的例子就是现在的新冠肺炎疫情,现在是有无症状感染者,有轻症,有重症。有一些是无意中传上的,有一些是要去集中治疗的,有一写甚至要进ICU去抢救。得了这些新冠以后,他有可能会在情绪方面出现比较多的变化,比较常见是焦虑、恐惧,还有一些是愤怒,我为什么会得这个病?进而会有忧郁,甚至会攻击,会攻击身边的人,攻击医务人员,说你们对我不好,我情绪没法发泄。所以他在情绪的强度、稳定性、持续时间和主导心理上都会发生变化。我们平常的心境表现出一种低强度的持续的积极状态,面对什么我们会产生一些情绪反应,高兴的时间我们会高兴,但是当然持续时间不会太长。随着事过境迁,我们的情绪反应会慢慢平复,所以我们首先是各种人会出现情绪的反应。没有人会说得了病太好了,我终于得病了,尤其是大病。但情绪反应会有一定的程度和强度。什么样是可以理解的,什么样是属于正常,什么样是我们需要去加以处理,甚至加以治疗的,这些就是问题。也许非常普通的小病,好比普通感冒、受凉,我们不会产生很强烈的情绪反应。但得了大病,目前没有办法去治疗的病,患者的情绪就会出现比较大的起伏,甚至会出现忧郁。所以这个病的问题就是疾病所对人产生的影响,绝不是疾病本身会导致人的情绪认知、其他方面会出现变化,这种变化在一定程度上有可能会影响原发疾病的治疗。过去我们会说癌症的患者情绪不好是很正常的,没有人得了癌症觉得太好了,所以不用去管它。过去观点是不用去处理,不用去理的。现在我们的观点是对于癌症的情绪反应,对于严重疾病的情绪反应加以治疗,加以引导,加以心理治疗,既有利于提高新这个原发疾病的质量,也有利于提高他的生活质量。所以对于患者的情绪反应情绪问题是应该加以处理识别分类并处理的。

认知活动就是我们平常的生活,我们会日常工作,或者判断我们会怎么做事情,我们会对事物产生正常的理解,我们会按照一定的要求去做事。但得了病以后,我们对事物的感知会发生变化,尤其是疾病比较严重,我们可能会聚焦在疾病本身,有人会去上网去查。上网查确实可以在一定程度上去增加对这个疾病的了解,可是对于信息的不加选择的去了解以后可能会带来对疾病认识出现偏差。有的人会要四处去求医,一天会看三五个医生,可是我们知道医生的观点总是有点差别,所以他就会持续不断去。这种增强貌似是求助,貌似是可以增加对治疗的效果,其实不一定。大多数情况某一类医生的意见,坚持下去是可以获得良好的结局的,可是反反复复这么增强我们去做,有可能会带来问题。

第三个是人格,尤其是慢性疾病有可能会带来持续的人格变化。因为他有一些自己觉得侮辱别人,或者是因为他疾病有可能会出现对人产生的影响,他会把自己隔离,自我评价也会发生变化,自我体验、自信心、自尊心也会发生变化,得了病以后会对症状会过度的关注,会夸大它的危险性。这些都是一些有可能会带来的问题。

我刚才讲的是各种情绪反应,而我们要区别什么叫正常的,什么叫恰当的,什么是我们需要去关注的。我经常会说我们是那些既焦虑但又不太焦虑的人的后代。因为我们的祖先如果过度焦虑,他根本没有机会去获得资源,他根本就活不下来,所以不太会有后代,传递不下来。如果一个人从来不焦虑,非常的勇敢,非常的鲁莽,他可能很早就夭折,也不太会有后代。所以焦虑是一个大家都会体会到的现象,正常的焦虑就是有一定的原因,前后是可以理解的。而且反应是适度的,脱离危险性以后他焦虑就不存在了,或者是明显减轻。可是有一些是病理性的焦虑,就是没有原因的产生,非常明显的焦虑,惶不可阻。反应程度也跟原来的刺激因素或者说遇到困难相一致,非常严重,而且非常持续时间长,影响了整个人基本状态,正常生活工作都无法持续。这种病理性焦虑就是应该处理的,有一些可能是需要药物的治疗,有一些在心理治疗的情况下就可以。

我刚才讲病人的情况在一定程度上会发生变化,这种变化会发生各种各样的变化,需要的变化是比较突出的一个变化。大家如果知道马斯洛的需要层次说,最低级的是生理保障,好比吃、穿、温暖、安全。最高级是自我实现,在人患病以后,高级的需要就可能会下降,会暂时会被忽略,会被压制,最低级的需要就会上升,所以需要层次会因为疾病的特点发生变化。

什么样因素会影响到患者的一个心理状态?首先是疾病本身,疾病本身严重程度,疾病难治与否。疾病对人的影响可能是主要的因素之一。第二就是患者本人的特点在一定程度上也会影响到整个的情绪反应。首先是这个人的认知评价因素,就是这个人平常是怎么看事情,是比较乐观的,还是比较消极的。如果是比较乐观的,他对疾病的看法,对治疗的看法,对愈后看法也可能会比较乐观。如果本来就是比较消极的,他就容易往坏处去。还有个性特征,我们从小到大经过各种事情,会形成我们对抗外界对我们产生影响,我们叫应对。就是出了事情我们怎么办?我们从小学会各种各样的方法去处理化解各种矛盾和困难。这种学到的东西会保护我们自己,让我们慢慢的平复心态。但是这种应对也不是个个都是好的。例如最简单的事情,遇到大的非常不好的事情,我们第一个反应就是不会吧,这是否认。否认在一定程度上可以隔离这个事情对我们产生的影响,但是他有不好的地方,就是歪曲了事实本身、尽管在初期是好的,但在长远是坏的,有可能会导致这个问题的隐患,慢慢会持续下去。所以我们的应对方式也不是个个都是有效的。

再就是年龄性别和患者原来的社会地位。社会地位按道理说对我们医生而言应该是没有区别的,我们是不加考虑的对患者的处理,这也不尽然。医生对患者的社会地位,其实还是有的时候需要去顾虑到。问题在于患者本人,他社会地位也会发生一些变化,可能习惯于这种方式去对待人、考虑人,那么他在疾病状况下也有可能会有意无意的去显示自己的社会地位。他可能会说我过去怎么样,希望获得原来的关注和照料,这些都是有可能会对情绪产生影响。再就是环境,包括社会支持这些都是会产生影响。

讲完躯体的疾病以后,我们再讲精神心理问题。我们知道精神心理问题,有一部分疾病是需要通过药物治疗的,有些问题还是需要心理都要介入的。以焦虑为例子,我们从小到大会被告知,外面黑暗的地方不安全。其实我们如果真正去黑暗的地方,即使什么都没有,没有任何危险性的时候,我们有可能依然会觉得不安全。那是因为从小就被告知黑暗不安全,所以过去的经验或者是代际的影响,对我们碰到这种事情产生一定的担心,我们触景生情会产生这种焦虑反应。还有一些习得的,就是原来遇到的事情,曾经在黑暗中遇到过危险,它有可能对黑暗就产生一种比较担心的这种联想,就会产生反应。

再就是预期的担心,就像新冠疫情,我们会在网络上看到说新冠已经有很多后遗症,很多不良的反应。其实无论是中招还是所谓的后遗症,都是小概率事件。但是有些人会把这种事情放大,会影响到自己,会就得了病以后就惶惶不可终日,产生强烈的情绪反应。因为缺乏足够的应对经验,所以对于问题的产生会有很大的焦虑,不知所措,夸大危险性。一旦得了就会好不了,将来一定会怎么样,这种歪曲的认知会对人的情绪产生很大的影响,这是焦虑对人产生影响,所以正因为如此,这些情况常常是需要除药物治疗之外,需要加以心理治疗和心理干预的。所以心理干预对焦虑的患者其实是个重要的干预手段之一。

接下来看看抑郁症。应该说我们现在精神心理科对抑郁的治疗,大部分是行之有效的,可以帮助大多数患者摆脱痛苦,恢复常态。现代抑郁的发展,抑郁症的治疗,经过几十年的发展以后,有些药物的变化,对抑郁症的疗效判断有一些演变和发展。现在比较注重在急性期治疗的时候要强调的症状消失,就是这里写的remission的概念。临床缓解的概念,就是症状消失,不符合诊断要求了。当然这是急性期,我们团队曾经对达到remission的患者进行追踪随访,随访时间11年,我们从生理功能、心理功能和社会功能三个维度去进行追踪随访。我们发现这患者在前面一个月的时候,功能迅速地提高。就是达到临床缓解以后,这种功能迅速提高,后续还在持续的缓慢的上升中。大概到6~9个月的时候,进入一个相对比较高的平台期。这里面有两个含义,第一,症状缓解以后,功能并没有好,功能滞后于症状。第二,功能一样维持了6~9个月以后,才能够真正意义上实现缓解。所以这也是为什么我们要维持药物治疗6~9个月的原因。大多数患者即使没有心理治疗,他也可以通过自我完善,每个人都有自我修复的这种能力。这种潜质就是没有人帮助,也可以慢慢去缓解。当然这个时候如果加大心理治疗,它就会好得更快,更快达到一个比较良好的状态。同时心理社会功能完善的程度更好,所以这也是为什么抑郁症在整个制造中,如果有可能加上心理治疗会好很多的原因。

这就是我刚才介绍的问题,我就不再去重复。就是症状的缓解并不等同于功能恢复,功能恢复滞后于症状,而且这种问题会持续时间比较长,我们常常会建议抑郁症患者要维持6~9月,当然我们也更多的建议如果患者有条件应该去接受一段时间的心理治疗。

我们再看另外一个疾病,就是精神分裂症,。家如果对精神分裂有所了解的话,应该知道精神分裂的核心症状是幻觉妄想和思维紊乱,但是很多的患者同时也存在的抑郁、焦虑、担心、低自尊、失眠等等的问题。这些伴随症状并不是诊断精神分裂的核心,充分必要条件。诊断精神分裂的充分必要条件是幻觉妄想和思维紊乱。可是相当多的患者都会伴有这样的随机症状。精神分裂症因为思维不正常,情感反应不恰当,所以很多问题都没办法去进行正常的心理活动。可是我的问题又来了,如果他没有正常的心理活动,他怎么会产生抑郁,抑郁是怎么来的呢?抑郁是对自己的评价下降,感到未来没有希望,会产生抑郁,焦虑是感到危险,他如果没有正常心理活动,怎么会感到危险呢?所以我的观点是精神病症患者至少保证10%~90%正常的行为。也正因为他保留了10%~90%的正常心理活动,我们同样也可以对轻症的患者进行心理治疗。当然心理治疗一方面是给他支持,一方面是强化药物治疗的依从性,同时改善对外界事物的评判,这样的话会有利于精神病患者的社会性恢复。所以无论是从躯体还是精神心理障碍,其实都应该接受心理治疗。

而且精神症状的康康复绝不仅仅是症状消失的问题。我刚刚前面讲了更多的是功能恢复,同时还有一些问题就是会产生所谓的疤痕效应,疤痕效应既有可能是生理的原因,也有可能是心理原因。得了精神疾病以后,社会上还是存在一定耻感的。这种耻感认识其实不加以消除的话会带来很多问题,将来的社会适应会受到很大的影响。所以重要的是让他恢复正常人的角色,而不是简单地消除症状。这一点的作用常常会比药物的作用有效,甚至更持久。所以这是回答了为什么无论是躯体还是精神心理障碍都需要心理治疗的原因。

第二个问题是什么人可以来做心理治疗?这里面有两个概念,什么人需要接受心理治疗,以及什么人能够从事心理治疗。我们先讲什么人能够从事。心理治疗基本要素分成几个方面,一个是治疗师本人,什么样的人可以做治疗师呢?首先要接受专业训练,像中德班中德心身障碍的培训,就是让很多学员去了解精神障碍,去掌握一些专业知识,治疗技巧。心理学也是要接受一个专业培训。尽管有些人可能说我自己比较善解人意,但是善解人意和专业的心理治疗还是不一样的,需要掌握娴熟的技巧和充分的专业知识,能够运用新的理论心理上的干预手段,才是一个基本要素。所以什么样人能够从事心理治疗,首先是接受过专业训练,然后掌握一定的技术,具备一定的知识,能够运用相应的技术进行去工作的人,才能够承担得了心理治疗师这一角色。

好,下面回答什么是心理治疗?不知道大家想到这个问题,自己心目中会有什么答案?什么叫心理治疗呢?我们看一下约定俗成的概念,心理治疗是要去运用心理学的理论和方法,对患者或对来访者进行帮助的过程,就是用一定的理论和技术方法去帮助一个人,那用什么理论,帮助解决什么问题呢?解决它存在的心理障碍,或存在的一些认知情绪上的困惑,包括行为上的一些问题,用心理、手段帮助去解决情绪认知和行为上的问题,并且促进改变和康复,这是心理治疗。

我们再继续看这个概念,心理治疗其实分成广义和狭义,所谓广义性的治疗,其实医务人员在医疗过程中经常会发生这种心理学治疗效应。我们在成为医生之前,以及在成为医生这么多年中,我们不断接受的影响就是做训练,也被相应的部门和领导、老师们提出相应要求,要正确地去对待人。怎么看待人?要充分发挥人的特点,利用人存在的一些特点去施加影响。在临床治疗中,年轻医生跟年长的医生之间,即使开同样的药物,做了同样的事情,似乎年长的人的药物和同样的技术效果会更好。为什么呢?其实这就是心理学的效应在其中。这个效应我们是被可以称之为是广义的心理治疗。就是利用这种效应时而影响这种互动,以及对于这种患者的尊重,对于患者痛苦的关心,对一些心理问题的理解和预防,这些都在属于广义的心理治疗之中。

任何人其实都可以做心理治疗,刚才我们前面讲有些人比较善解人意。那么这里我最后一句话就是精神和卫生工作者其实每天都在做心理治疗,这是为什么精神卫生法赋予精神科医生天然的性质上的资质的原因。医生能发挥的作用一个是察言观色,一个是给予药物。察言观色,是我们最基本依赖的一些技术。我们确实跟其他科医生不太一样,更加善于去观察患者或者来访者的情绪反应,更加善于去理解患者所存在的问题,更加能够发现存在的问题,需要影响加以改变。所以广义的心理治疗是医护人员都在发挥的,我们用最基本的这种方法,或者叫支持性心理治疗,都在帮助着我们的患者。

我的题目是何人?何时?怎么做?何时是什么意思呢?就什么时候开始做心理治疗。我们看一下第二个要素,第二要素是建立在一定的治疗关系基础之上,而且设定在治疗这个层面。我们经常会说我们跟来访者之间会建立一种特殊的人际关系,这种人际关系是在治疗层面上的是存在一定的契约关系。当然这种契约关系不一定是写在纸上的,是约定俗成的。我们跟患者之间是强调在治疗层面上所进行的工作,我们常常会跟患者经建立起治疗同盟。那么什么时候建立或者发生这样的关系呢?其实在看到的第一眼,就开始建立这种关系了。所以什么时候开始做心理治疗?见到的第一眼,发生了第一次关系,就是做心理治疗。可能很多人会说我们都还没准备好,我们要完全评价好了以后再去做心理治疗,对后续的评估、筛选、个人概念化都很重要。但是大家别忘了,我们跟患者接触的第一次,就已经开始在施加影响。所以不要说等他准备好以后再开始做。

那么讲到这个问题,我希望跟大家去讨论和梳理一下什么叫治疗关系。首先治疗关系很重要,治疗关系如果不恰当,我们是没办法去做心理治疗的。第二,治疗关系不是一经建立就不增发生变化,在过程中会随时发生变化,因为我们的治疗发生的指导或者我们施加的影响,有可能患者和来访者不太能接受,那么他跟我们关系有可能会慢慢变得疏远,甚至会发生矛盾,这种关系就会发生折射,会出现变化。我们应该有足够的警觉性,有足够的内省观察。看到这种关系上发生变化,要去分析这种观念变化会是什么?会造成什么影响?一个资深的非常熟练的治疗师,只要是在这个时候就发现可能是前面什么问题导致的,治疗关系会发生变化,那么我们会去调整关系。

当然,治疗关系会折射治疗师本人的一些特点,无论什么样的人都有自己的特点,这种特点会带到整个治疗关系中去。同时会反映到治疗师的期望,以及以及来访者的期望,就是患者期望。我们常常会说患者如果对心理治疗不太认可,他当然会拒绝,所以这个心理治疗确实是很难做下去的。他要对心理治疗师接受,才会跟治疗师去讨论,才会去一起去工作。我后面还会说存在的动机问题,所以回到一句话,治疗关系是一种非现实的现实关系,这话有点绕。首先我们是现实的人际交流,我们确实发生了人际互动,但是我们这种关系不应该存在,治疗师现实生活中不是来访者日常的人,关系只限定在治疗室里,这种关系不应该放在其他场合,在现场和在外面是另外一种关系。所以这是为什么我们常常不能去给熟悉的人,同事去做心理治疗的原因,因为这种就是多重关系没办法做。那很多人不理解,为什么不能做?这里面有个至亲无闻的问题,越亲密,你的施加影响就越没有用。所以这里面有很多因素。

那么再一个就是治疗关系的影响因素,我们最早一批的德国老师常常会说,Pacing and leading,就是先跟着再领着。我们治疗师是先跟着来访者跟患者去走,去理解他的问题,跟上他的脉络,然后慢慢再引出来。如果没跟上,常常就没有去理解的他存在的问题,去跟着以后慢慢去知道,然后慢慢就把它带出来。

其实建立治疗关系有很多重要的因素,其中比较重要的是尊重温暖真诚。有些人会觉得治疗师或者精神科医生真的是善解人意,他特别愿意跟治疗师去讨论问题,他觉得很多问题别人不懂,在这就能懂。一方面是我们确实存在这样的一些能力,这同时也是我们的一些技术要求和规则要求。我们要尊重来访者,我们要去温暖包容,要真诚可信,要共情。所谓的共情就是跟来访者在同一个角度看待问题。举个例子说,大家应该看过遥控器,电视或者是空调遥控器,它是一个长方形的东西,长方形的东西其实有4个面,两个大的面是不一样的。其中一个面是充满了各种按钮,还有一个面是相对比较光滑的。如果我只看一个面,会觉得遥控器就是一个盒子,但上面充满了各种按钮,可是另外一个人看另外一个侧面,他会说遥控器像个小盒子一样,光光滑滑什么都没有。所以你会发现站在不同角度看问题是不一样的。所谓的共情就是跟他在一个角度去看问题,能够去知道、领悟到他感受的是什么。只有这样,我们才跟他谈的他是一个问题,这一点特别重要。有些专业人员在学习心理治疗的时候,总是想学那些特别难的特别重要的一些技术。不可否认这些技术很重要,但同时也强调这种基本要素其实是不能忽略的,相对来说是更重要的。

心理治疗基本要素还包括第三个方面,就是求助者,或者来访者,或者患者一定要存在的求治动机。当然有人会说,这不是信则灵的意思吗?似乎有点像,但其实是完全不一样的。所谓的信则灵就是你相信了这个自然就会发生发挥作用。可是心理治疗不是,心理治疗师一定是来访存在着求治动机,要跟治疗师共同工作,他要自己去做,自己承担一部分工作、作业,这样心理治疗才能够发挥作用。谈到求治动机,其实我们最近团队一直在做一个工作,就是貌似很多治疗患者或者是来访者是存在求治动机的。他到治疗师这里,或到医生这里,他会说医生你好好帮我一下。张主任你好好帮我一下,很急切。但是当我跟他去讨论一些问题,希望他去做一些改变,希望他去回到家里面,回到日常生活中,按这个原则去做调整的时候,他又常常是无动于衷,他又不做。对于这样的现象,我们称之为有求治动机,但是缺乏改变动机。一个没有改变动机的人,心理治疗作用是很差的,所以我们常常需要去激发他的改变动机。

第三个问题就是要回答怎么做?怎么才能把心理治疗做下去,或者心理治疗怎么发挥作用?我们就是先看起作用的共同因素是什么。他做了什么会让心理治疗发挥作用。

首先是矫正的情绪性体验,我们都在体验常常带有情绪的,这种情绪当然是基于某种判断认知的,对社会的看法决定了我们的体验。那么这种看法如果不对,体验常常是有点歪曲的。所以矫正的一些情绪性体验,这是变化的一个前提。

第二个是能够从事更加有效的行为,有些行为是无效的,好比反复检查、过度地去追求安全,这种行为是无效的,甚至还是有害的。我们通过心理治疗以后,让他会从事一些新的行为,这种就是新的有效行为。

第三个是提出可供选择的生活态度,当处在一种困境之中、困扰之中的时候,他生活态度实际上是局限的,这种局限常常是不能去展开思维的。我们在心理治疗的过程中让他去梳理这个问题,慢慢就可以去找到可供选择的生活态度。他原来会觉得完全没得选,就这一条路,别无选择。其实不是这个样子的。

第四个方面是我们跟他之间的关系,对于他的成长是有一定的模范和示范作用。我们跟他的互动关系是不同于日常和生活的人际互动关系,貌似是非真实的,但在一定程度上也模仿了实际的人际关系,这种互动会让来访者会觉得人与人之间互动是可以这个样子。而且这种互动会让我觉得很舒服,很安全,没有过多的挤压感,过多的被压迫的感觉,我也不会压迫别人,我也不会受到反弹。这种关系常常会有示范作用,如果能推广到日常生活中去,对日常生活的梳理就会很大帮助。

第五个是接受社会影响,我们要知道在社会中生活完全不受社会干扰,像在真空中是不可能的。我们从小到大受到无数事情的干扰,只是我慢慢会变得淡定起来,能够处理和化解各种矛盾,但是遇到困扰或处在一种疾病状态下的时候,我们似乎就变成惊弓之鸟,受不得一点干扰。可能是受到的干扰太厉害了,我能量消耗的差不多了,确实没办法再接受更多的干扰了。那么经过治疗以后,我们能够随时准备接受社会影响,我们就不再惧怕。如果有什么问题来,我们接着就准备化解的。

第六个是扩大自我探索。其实人对自己的探索是在不断经营之中的。孔子说三十而立,四十不惑,不知道大家有没有想过什么叫不惑,也许有人会说我对自己搞明白了,知道我自己要干嘛了,如果是这样的话,我再接着问你,五十是什么呢?大家知道应该知道五十知天命,那什么是知天命,知天命跟不惑有什么关系?当然对于孔子的这几句话的理解,哲学家也会有很深的理解。我在这里就讲一点其他的方面,我自己的理解这个不惑,大部分情况是不再受诱惑,主要是对外界我们见多识广,不再受诱惑。我们年轻的时候会受到各种诱惑,改变自己,会对我们产生影响,发生变化。到40岁以后,我们常常会说我基本都见过,知道大概是什么。而所谓的知天命是指的是对自己认识比较充分,比较实际,很少有50岁的人还不知道自己要干嘛,所以我们可以看到人对自己的认识在逐渐深化,在逐渐探索之中。当遇到一些困难以后,可能自我探索就停滞了,或者被禁锢了。那么通过心理治疗或心理咨询,去扩大这种自我探索,对自己认识会更加深刻,更加了解。所以按照孔子说,三十而立,四十不惑,五十知天命,完成自我认识要到50岁才能完成,所以人一直在自我探索之中。

起作用的共同因素,还有就是在良好的治疗关系中对人的信任,我们很多患者、来访者对人的信任降到了最低,对人是不信任的。他常常觉得别人人心隔肚皮不可相信,其实会带来自己的人际关系非常糟糕。所以这种信任的氛围特别重要。还有就是解除一定的防卫,我们常常很自信的人心理是非常健康的,对人防备没那么严格,很坦荡。但我们的患者常常会把自己禁锢起来,而我们营造的氛围、我们的技术也可以让他们相对来说比较坦然一点。第三方面是去调动各种资源,我经常打比方说心理治疗和心理咨询不是我给你输血,而常常是给你提供一面镜子,让你去更好的认识和了解自己,当然这个镜子你可以说是魔镜。我们去发现他的各种积极、可用的资源,这点很重要。这种应用资源也是他自己的,类似于激发造血,我们输血输200、500,其实只能缓解一时,并不能让他持续使用。发现他自己存在的没有被发现的资源调动起来,才能够对他有好处。

当然我们现在心理治疗比较强调积极心理学的一些基本原理,就是学会夸人。其实我们中国人大部分人是被批评大的,父母和老师批评人张口就来,不需要学,可是夸人真的不容易。首先是要夸大可被夸的点,从心理治疗角度来说,批评并不具有行为塑造作用,因为批评只告诉他什么?不能做,并没有告诉他什么能做,要让人这个行为慢慢变得逐渐变化起来,变得更加积极起来是通过夸奖的。所以夸奖才具有行为塑造作用,但是前提是用发现的眼光去看待,这一点本身不容易做到。第二就是找到可被夸的点,这点其实也不太容易做的。这就是我们心理治疗师和精神科医生,有别于常人的一个原因,因为通过训练,我们可以跟别人不一样,可以善于去发现问题,更加善于去激发他的问题。然后就是增加控制感,主宰感,激发动机,换新角度和尝试新行为,这些都是心理治疗起作用的共同因素。

那么心理治疗的原理怎么发挥作用呢?首先是通过沟通和交流,我们都是沟通交流才能发现的问题所在,探索什么问题?答案是什么?然后再进行个案概念化,所谓个案概念化就是用一种理论去解释它为什么。比如心脏科医生会说你是因为心脏的心血管受到损伤,高血压、动脉硬化,所以血压增高,我们需要去舒缓你的动脉硬化,去降血压,用一些药来降血压。所以这就是用理论去解释,我们心理治疗也是通过理论去解释,你的现象是为什么发生的。这里要提到三个主要流派,精神动力学、认知行为治疗和人本主义。每个流派的情况、基本观点都不太一样。当然人本主义的观点现在被很多的其他流派所合并、包容,必须在一起使用。但是每个学派之间会有一点差别,各种学派对事物的理解不太一样,动力学会认为从小就依恋关系处理的不够好,没有化解好矛盾,没有让自己成长起来,自我不够强大,超我过于强大等等。

我们现在去理解一个人的问题,常常是从素质和应激角度去理解问题。所谓素质包括了两个方面,一个是生物学素质,遗传在一定程度上决定了我们的反应速度,甚至在一定程度上会进行决定人的寿命,同时也决定一个人的最基本的气质。个性的基础是气质,然后才是个性。但是我们也不能忽略外界的生活事件,各种烦恼对我们造成影响,所以常常是素质和应激共同存在。素质除了生物学素质之外,其实还有社会心理学素质,社会心理学素质就在生物学基础之上产生性格,与人交流的模式,这些方面就不能完全用生物学的遗传来解释,跟我童年成长经历,经历的事情,学不会处理这个事情有关系。所以心理学的素质和社会的素质,同时是疾病的最基础因素之一。

基本的治疗因素是我们体会到对患者的关心,一般来说治疗是对患者是比较关键的状态,是比别人要更关心的,甚至是比父母、亲人关系程度可能还要更贴切一点。第二是来访者对我们的信心,来访者求治相对来说是至少一开始是有信心的。当然如果效果不够好,他心情慢慢会受损,受到影响,但至少一开始是有的。如果持续抱有这种信心,有可能后续的治疗投入更多,效果会更好。然后是我们给予的后盾支持和安全感。营造特殊的治疗氛围,对于患者成长来说其实是很重要的。然后是经过指导对未来的信心,以及我们刚才讲的动机,以及对心理治疗上的态度和看法。其实并不是每个人都适合做心理治疗的,如果他对心理治疗根本不相信,嗤之以鼻,加以拒绝,那就没办法去工作。只有他是相信和信任,才有可能在理论支持下,去分析和梳理问题,才可能发挥作用,否则是没办法发挥作用。

再就是一些特殊的治愈因素,因为每个流派情况不太一样。像精神动力学,可能会通过宣泄、领悟、分析阻抗和治疗关系的分析来加以解决问题。这些就是特殊的治疗机制。认知治疗是矫正错误认知。临床上有一些抑郁的患者,他之所以会抑郁,是因为认知错误。可是认知错误又是怎么来的呢?举个例子说,有些学生是好学生,到我这里来的学生常常是打引号的好学生。什么叫好学生呢?学习好,可是很多学习好的孩子会出问题,为什么?因为他觉得通过努力,从原来的成绩二三十名慢慢变成十名,再变成前五名变成前三名。所以他觉得他应该和必须保持前三名。这个应该和必须其实是错误的认知,我常常会说他们是被过去的成就所蒙骗的,这种成就让他觉得他这样才对。我必须在那儿,我做不到就是失败。所以他们特别累,特别辛苦,一旦有风云草动就觉得特别失败。而这些错误认知出现以后,他整个情绪会出现很大的影响。

另外一方面行为治疗是通过改变非功能性行为去建立功能性行为。这里举个简单例子,上网或者说有网络成瘾,很多的网络成瘾的孩子沉迷于网络不能自拔。为什么呢?可能是打游戏通过各种奖赏刺激他产生斗志、欲望,然后成功以后会有各种奖励,无论是获得积分、过关或者功能。想要获得奖励,会产生很兴奋的感觉。而现实生活中他不断受挫,在现实中获得不了这种奖赏;虚拟和网络和游戏又能获得奖赏,他肯定是去寻求这种能获得奖赏的地方。所以如果不能在现实中给他提供支持和想法,他怎么能够消除网络游戏行为呢?所以简单地阻止他不准打游戏,上网,是不足以消除这种行为的。我们要建立起另外一个行为,才能够去掉这个非功能性行为。简单地阻止他上网和打游戏是没有任何用处,只会积压更大的矛盾。再就是婚姻和家庭治疗是改变人际互动关系,来加以结构改变。我们中国的家庭很多时候更多的是采用批评、压榨这种方式,或者过分宠爱宠溺,一切都由他来。其实这些都不对,都会导致各种行为出现。

2001年有一篇报道,报道了心理治疗有效的成分。这篇报道的成分中间罗列出了4个方面的因素,最大因素是当事人和治疗以外的因素。所谓的当事人就是患者或者是来访者。所以来访者其实是主体,只有他把责任承担起来,治疗才会发挥作用。所以我们要充分注重当事人。还有是环境因素,环境因素如果过于恶劣,对治疗来说是很不好的。第二个方面是共同因素,例如治疗关系,治疗关系特别重要,在治疗过程中治疗关系维系的治疗进程,同时营造良好的氛围,这个事情特别重要。当然有些人因为个性特征或者别的原因,治疗关系建立很困难,这时候就需要不断去调整,在建立一个恰当的治疗关系基础上治疗才能进行下去。所以这点是比较重要的。第三个是期望,就是对治疗的期待,同时有动机的含义在其中。一个人不相信、拒绝,认为心理治疗是没有用的。所以期望值这个事情很重要,然后才是模型和技术,某种流派或者某种专用技术。所以我们在学心理治疗的时候,我们这里都是专业人员,在学习中你如果过度的关注技术,其实是不对的。我们要关注当事人本人、治疗关系的建立和激发他的重要动机和改变。大家记住这句话,有求治动机,不等于有改变动机,这两者之间有很大的差别,我们要激发他的改变动机才会有效。有的时候真正遇到困难的时候,才会用到某种理论流派,才会解决问题。

其实心理治疗分成两个方面的技术,一个技术是维持和参与性技术,就是让他治疗可以进行下去。当然维修和参与技术同时也能化解很多人的问题,尤其是情绪上的问题。他能获得被理解,觉得从来没有人这么理解我,才能让他促进对事情的看法和认识。这个技术既简单,但其实又很重要。我们在学心理治疗的时候,常常会忽略这样的最基本的基础。其实我们在做督导的时候也发现很多问题就是因为像这样的问题没解决好。他的问题是心理治疗进行不下去,他空有一方理论,和对问题的解释,但是患者和来访者根本就听不懂,听不进去,他根本就无法再进行。所以参与技术特别重要,然后才是影响性技术所促进改变和干预的技术。

这里面包括了这些反映、表达、面质、解释、指导、角色扮演、信息提供、影响性概述、开放和正常化等等。我讲的这些技术其实都是支持性心理治疗中最重要最基本的技术和要求。我强调要想学心理治疗,从最基本的开始做起,要想做到心理治疗的有效性,从最基本的开始做起。对于在座的听众中有一些想寻求心理治疗的,我想你需要了解的就是恰当认识心理治疗。什么是心理治疗,心理治疗能发挥什么作用,我要做什么,我跟治疗师、跟医生之间怎么互动,我要承担什么,我怎么样认识心理治疗。你需要知道我要做什么,包括布置家庭作业,包括去反思,包括对一些看法要打开防御等等,这些都是很重要的事情。

好,我今天讲的何人?何时?怎么做?其实在一定程度上是化解了大家对问题的理解的简单性。我们需要把神秘性去掉,但同时要回归到最基本的认识。心理治疗既简单又不简单,既方便又不方便,希望大家有帮助。谢谢!

海上心身论坛是上海市精神卫生中心为心身医学学科发展专门设立的论坛,该论坛将持续邀请上海和全国心身领域专家开展专家演讲、专题研讨、疑难病例讨论等,旨在推动上海地区乃至全国心身医学的发展。

海上心身论坛由上海市精神卫生中心临床心理科(心身科)承办,科室成立于1988年,是上海和全国最早的心身科之一,秉承优良传统,并发展出心身障碍的系统式整合治疗模式,开发了多种循证有效的心理治疗并临床应用,成立了强迫症诊治中心、进食障碍诊治中心、睡眠障碍诊治中心、焦虑障碍亚专科等多个亚专科。

今年的海上心身论坛系列活动以中德心身医学培训项目的晚间演讲开启。中德心身医学培训项目是国内著名的“中德班”品牌项目之一。该项目曾于2015年-2019年先后成功举办了四次培训,培训师资团队是来自德国最强大的心身治疗团队之一的法兰克福大学教学医院法兰克福圣灵医院心身科主任Wolfgang Merkle教授及其组织的专家团队。历年来法兰克福心身团队在本项目中为全国各大医院培训了近千名心身医学工作者和近50个心身治疗团队。

欢迎未能聆听到前几期晚间演讲的心身医学爱好者阅读中德心身医学培训项目系列晚间演讲的逐字稿!链接如下:

上海市精神卫生中心临床心理科(心身科),成立于1988年,是在德国模式基础上逐渐发展出的特色心身治疗模式——开放式管理下的系统式整合治疗模式。聚焦于与心理因素密切相关的功能性障碍,开展心理治疗与生物学治疗(药物治疗、物理治疗等)相结合的个体化综合干预,以个体、家庭、团体心理治疗为特色,在全国享有盛誉。科室为上海市卫生健康系统心身医学重要薄弱学科建设基地,是医院临床心理重点学科、心身医学特色学科、睡眠障碍特色学科基地,也是“强迫症诊治中心”、“进食障碍诊治中心”、“睡眠障碍诊治中心”基地。2018年成为中华医学会心身医学分会首批“中国心身医学整合诊疗中心”和“中国心身医学教育联盟基地”。

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